J'autorise la divulgation à l'administrateur de mon régime d'assurance dentaire et à l'ADA des renseignements contenus dans les demandes de règlement soumises par voie électronique. J'autorise également la communication des informations relatives à la couverture des services décrits au dentiste nommé. Cette autorisation restera en vigueur jusqu'à ce que le soussigné la révoque.

J'autorise ma compagnie d'assurance à effectuer le paiement directement à ce fournisseur de soins dentaires.

Comme vous le savez peut-être, votre assurance ne couvre qu'un pourcentage du montant total des services fournis et nous avons donc besoin d'un numéro de carte de crédit pour accepter la cession de votre compagnie d'assurance. Ceci étant entendu que notre bureau vous appellera pour obtenir l'autorisation d'utiliser cette carte de crédit pour payer la différence non payée par votre assureur.

Je comprenez que tout ce qui n’est pas couvert par mon assurance dentaire relève de mon entière responsabilité. Notre bureau aidera à fournir l'estimation la plus précise possible, mais il incombe en fin de compte aux patients de connaître les détails de leur couverture d'assurance.