Gracias por elegir nuestro consultorio como su proveedor de atención médica dental. Nos comprometemos a proporcionarle atención dental de por vida de la más alta calidad, para que pueda alcanzar una salud bucal óptima.

La siguiente es una declaración de nuestra política financiera, la cual requerimos que lea, acepte y firme antes de recibir cualquier tratamiento.

Por favor, tenga en cuenta que el pago se debe realizar en el momento en que se proporciona el servicio. Nuestra oficina acepta efectivo, cheques personales, MasterCard, Visa, Discover, American Express y CareCredit. Hay opciones de financiamiento externo disponibles mediante solicitud y aprobación previas.

Por favor tenga en cuenta que se aplicarán cargos adicionales por los cheques rechazados. Todos los saldos de cuenta que excedan los 90 días están sujetos a un cargo por pago atrasado de $35.00.

¿Tiene seguro?

Como cortesía para usted, le ayudaremos a procesar todas sus reclamaciones de seguro dental. Por favor, comprenda que le proporcionaremos una estimación del seguro; sin embargo, no podemos garantizar que su seguro pagará exactamente lo estimado. La cobertura del seguro está sujeta a limitaciones, exclusiones, períodos de espera, frecuencia, restricciones de edad, deducibles y máximos que son su responsabilidad. Póngase en contacto con su compañía de seguros para obtener información detallada sobre sus beneficios. La cantidad que usted pagará en última instancia depende de su compañía de seguros y los beneficios de su plan. Haremos todo lo posible para garantizar que su estimación sea lo más precisa posible. Su beneficio estimado del seguro puede diferir debido a una serie de razones, específicamente las relacionadas con su plan.
Todos los cargos en los que incurra son su responsabilidad, independientemente de su cobertura de seguro. Debemos resaltar que, como su proveedor de atención dental, nuestra relación es con usted, nuestro paciente, no con su compañía de seguros. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Nuestra oficina no es parte de ese contrato.
Nuestra práctica se compromete a proporcionar el mejor tratamiento para nuestros pacientes y cobramos tarifas que son comunes y habituales para nuestra área. Usted es responsable del pago independientemente de la determinación arbitraria de las tarifas habituales y consuetudinarias por parte de cualquier compañía de seguros.
Este formulario le indica a su compañía de seguros que realice el pago directamente a nuestra oficina.
Le pedimos que pague el deducible, el copago y el coseguro, que es el monto estimado no cubierto por su compañía de seguros, en efectivo, cheque, MasterCard, Visa, Discover, American Express en el momento en que le brindemos el servicio.
Los pagos del seguro generalmente se reciben dentro de los 30 a 60 días posteriores a la presentación de una reclamación. Si su compañía de seguros no realiza el pago dentro de 60 días, le pediremos que se comunique con ellos para garantizar que podamos esperar el pago. Si no se recibe el pago o su reclamación es rechazada, usted será responsable de pagar el monto total en ese momento.
Cooperaremos plenamente con las regulaciones y solicitudes de su compañía de seguros que puedan ayudar a pagar la reclamación. Sin embargo, nuestra oficina no entrará en una disputa con su compañía de seguros por ninguna reclamación.

Menores acompañados por el progenitor o tutor legal

El progenitor o tutor legal que acompaña a un menor y ha dado su consentimiento para el tratamiento es responsable del pago completo en el momento del servicio.

Menores no acompañados

El progenitor o tutor legal es responsable del pago completo en el momento del servicio. Los consentimientos de tratamiento y los acuerdos de pago con el progenitor o tutor legal deben realizarse antes de la cita, de lo contrario, se puede denegar el tratamiento que no sea de emergencia.

Cita(s) perdida(s) y cancelaciones

Nuestro objetivo es proporcionar tratamiento de manera oportuna con el menor número de visitas necesarias. Con el fin de proporcionar los mejores servicios a nuestros pacientes, requerimos al menos un aviso de 48 horas para cancelar o reprogramar sus citas. Entendemos que pueden surgir circunstancias imprevistas que lleven a la cancelación o a no asistir a su cita. Es posible que se evalúe cobrar un cargo por múltiples citas perdidas, reprogramadas con poca antelación o canceladas.

Consentimiento

He leído, entendido y aceptado los términos y condiciones anteriores. Autorizo a mi compañía de seguros a pagar mis beneficios dentales directamente a mi consultorio dental. Entiendo que la responsabilidad del pago de los servicios dentales prestados en esta oficina, ya sea para mí o para mis dependientes, recae sobre mí y debe abonarse en el momento en que se prestan los servicios.